L’assureur, le patient et la donnée de santé

Du manque d’accès aux données, à la position de dernier maillon de la chaîne, en passant par la forte concurrence, nombreuses sont les embuches rencontrées par les assureurs dans le milieu de la santé.

Publié le 24 février 2022 à 09h11

Ces acteurs jouent, en association avec la sécurité sociale, un rôle central dans la vie des patients. A l’heure du numérique, ils comptent plus que jamais offrir un accompagnement personnalisé et adapté aux besoins de chacun, à l’image de ce qui se fait déjà dans de nombreux autres secteurs. Le problème c’est qu’entre la volonté et la réalité il y a un écart important. Faute d’interopérabilité une fois de plus.

Pour aborder ce sujet brûlant, nous avons interrogé Yanick Philippon, Directeur des Assurances Collectives chez Generali France.

Parcours de soin : Organisation et acteurs

Il n’existe pas, à proprement parler, de parcours de soin universel, entre le patient et son assureur. Néanmoins, nous pouvons par exemple nous appuyer sur ce qui existe actuellement via l’espace client de Generali France et son corollaire, l’application mobile. Aujourd’hui, le patient interagit avec sa complémentaire santé en amont de ses soins, pour présenter par exemple un devis, une demande de prise en charge ou solliciter un deuxième avis médical avant de démarrer un traitement ou une opération. Puis en aval, une fois que les soins ont été effectués, pour procéder aux remboursements auxquels il a droit en tant qu’assuré.

Entre ces deux phases, l’assureur ne dispose en revanche d’aucune information sur le parcours de soins du patient. Celui-ci relève des prérogatives de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Les informations sont alors transmises dans le Dossier Médical Partagé (DMP), un carnet de santé numérique qui conserve et sécurise les informations de santé du patient : traitements reçus lors des 12 derniers mois, antécédents médicaux (pathologies, allergies), résultats d’examens, comptes-rendus d’hospitalisation, etc. Les seuls acteurs à avoir accès et à pouvoir disposer de ces données sont le médecin traitant et tous les professionnels de santé (excepté la médecine du Travail), hôpital y compris.

Depuis janvier 2022, les DMP existants ont été migrés sur une nouvelle plateforme baptisée « Mon Espace Santé » où seront désormais créés également les nouveaux dossiers. Jusqu’en mars 2022, tout affilié à la Sécurité Sociale sera averti et pourra (s’il le désire expressément) refuser l’activation ou la création de son espace.

Mon espace santé abrite deux principales fonctionnalités. Premièrement, devenir le dossier médical de chacun. Ce qui permettra de stocker des documents médicaux, ajoutés par vos soins ou par vos professionnels de santé. Il permettra également d’alimenter de documents, informations, antérieurs à la date de création de cet espace, afin de retracer votre historique médical. En bref, le carnet de santé papier, que nous gardons précieusement depuis des années, passe au numérique.

La deuxième fonctionnalité est celle d’être une messagerie instantanée. Celle-ci nous permettra en tant que patient, d’échanger ou recevoir des informations ou document de la part de nos  professionnels de santé.

Réassurance et confiance pour un meilleur accompagnement

Les contraintes que rencontrent des acteurs comme Generali, à travers son offre de complémentaire santé, ne datent pas d’aujourd’hui. L’étanchéité des données médicales des patients est totale avec les acteurs institutionnels. La CPAM le stipule d’ailleurs sur son site d’information grand public : « Ni la médecine du travail, ni les mutuelles et assurances, ni les banques, ni votre employeur ne peuvent accéder à votre Dossier Médical Partagé. Enfin, tout accès à votre DMP par un professionnel de santé non autorisé constituerait un délit passible d’une peine d’emprisonnement et d’une amende ».

C’est une contrainte dans la mesure où ces acteurs pourraient mieux accompagner les assurés s’ils avaient accès à certaines informations. En connaissant par exemple la pathologie d’un patient, il devient plus facile d’apporter un conseil pointu en matière de grille tarifaire sans pour autant nuire à la qualité des soins et des traitements.

Pour certains soins, les variations des honoraires appliqués peuvent être d’une amplitude pas toujours justifiée. Idem avec les médicaments qui sont prescrits. Un accès élargi offrirait la possibilité de bâtir des garanties santé plus précises et mieux adaptées pour le patient.

Depuis le 1er janvier 2022 avec l’ouverture de « Mon Espace Santé » dont nous venons de parler, chaque personne affiliée au régime générale de la Sécurité Sociale, a la possibilité d’accorder ou de restreindre l’accès à son DMP. Cependant, cela ne concerne que les professionnels de santé. Ainsi, un pédicure-podologue ne pourra pas disposer de vos comptes-rendus d’hospitalisation.

Un autre frein est la réticence du patient à partager ses données de santé avec son assureur. Alors que ce n’est absolument pas le cas de la part de l’assureur, il existe pourtant une crainte d’être sélectionné et quelque part, pénalisé par des tarifs plus chers ou même d’être résilié ou refusé pour pouvoir disposer d’une couverture santé complémentaire. Il y a sans doute aussi une confusion avec le processus de l’assurance emprunteur où chaque personne doit effectivement remplir sur l’honneur un questionnaire de santé et éventuellement effectuer quelques analyses médicales.

Il faut clairement continuer à faire acte de réassurance envers le patient sur le fait qu’il n’y a pas de volonté de discrimination.

De même, un travail pédagogique de fond est nécessaire en continu pour montrer la véritable valeur ajoutée pour le patient à partager certaines données. Dans le cas du deuxième avis médical auquel un patient a droit à travers sa complémentaire santé, avoir plus de données permettrait de prodiguer un diagnostic ou un conseil médical plus affiné pour le bénéfice du patient. Plus les données sont disponibles pour la compréhension du parcours de soin du patient, plus l'efficience des services proposés se verra améliorée

Plus encore que la donnée elle-même, c’est la facilitation de sa mise à disposition et de son utilisation qui est essentielle pour que le patient puisse bénéficier de la meilleure prévention possible, des meilleurs parcours de soins possible lorsqu’une intervention médicale est requise et des meilleurs suivis post-intervention possibles. A cet égard, un écosystème d’innovation en santé numérique comme Future4care constitue une formidable opportunité d’accélérer le développement et la mise sur le marché de solutions e-santé fondées précisément sur la donnée, au bénéfice de tous, en particulier des patients et des professionnels de santé.

La fracture entre les acteurs a un impact direct sur les patients

On ne peut pas nier que de fortes réticences existent et persistent à différents niveaux de la chaîne de valeur. Pour les professionnels de santé, élargir l’accès aux données de santé est très souvent assimilé à une forme de contrôle accru de leurs actes médicaux par des tiers non-légitimes, voire la possibilité plus forte de remettre en cause et contester leurs diagnostics. Là aussi, un nécessaire travail d’explication et de dialogue doit être opéré pour lever progressivement les résistances et les appréhensions et tendre vers une coopération mutuelle au service et au bénéfice du patient.

L’Etat lui-même n’est pas toujours exempt de certaines frictions. Le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) à propos de la « Grande Sécu » (à la demande du ministère de la Santé) en est une illustration actuelle. Actuellement, quatre scénarios d’articulation entre la couverture maladie obligatoire de base et la couverture maladie complémentaire, sont étudiés. Du plus radical au plus « pondéré », ces 4 hypothèses aboutissent de facto à une nationalisation de la couverture santé et à une marginalisation des assurances complémentaires santé.

Si ce projet voyait le jour, cela créerait sans aucun doute un système profondément injuste, créant une division entre ceux qui peuvent se permettre de payer plus sans soutien public et en obtenant un accès rapide aux meilleurs professionnels, et ceux qui ne peuvent pas se le permettre.

Un tel scénario ne correspond pas aux attentes des professionnels de la santé et surtout aux attentes des Français en général qui sont profondément attachés à une certaine liberté d’activité et de choix.

Il y a pourtant des choses à faire pour améliorer la couverture sanitaire de la population, en particulier des plus vulnérables, mais ce scénario de « Grande Sécu » n’est clairement pas la bonne décision à prendre. Le bon sens doit prévaloir sur cette question.

Le numérique en santé, l’atout majeur

Ce sujet de « Grande Sécu » divise, quand les bienfaits du numérique, eux, fédèrent de plus en plus la pensée de notre écosystème. D’ailleurs, il est difficile d’être totalement exhaustif sur les qualités du numérique, tant il recèle quantité d’apports positifs pour le parcours santé du patient à quelque stade que ce soit. Par exemple, les objets connectés sont de formidables leviers pour assurer un suivi quotidien optimisé et personnalisé de diverses maladies chroniques comme l’arythmie cardiaque, l’asthme, le diabète mais aussi dans le cadre d’un suivi post-opératoire en ambulatoire et/ou à domicile au lieu d’être plus longuement hospitalisé.

La prévention est une autre dimension fondamentale où d’immenses progrès peuvent être accomplis grâce au numérique, pour une meilleure connaissance des modes de vie et de l’environnement du patient.

Pour les professionnels de santé (comme pour l’Etat et les assureurs), la médecine prédictive est aussi un vaste champ d’opportunités comme mieux anticiper et enrayer la survenue de certaines pandémies ou des épidémies plus familières comme la grippe, la gastro-entérite ainsi que les allergies saisonnières. Avec la mise sur le marché des vaccins à ARN messager contre le Covid-19, le monde a par exemple pris conscience des progrès fantastiques des technologies numériques de séquençage et de synthèse d’ARN. Cette technologie ouvre également de grandes perspectives en matière de stockage d’informations avec des capacités jamais atteintes.

L’enjeu de la télémédecine

Impossible de parler de numérique sans aborder le sujet de la télémédecine, sujet de longue date. Pour être fonctionnelle, la télémédecine requiert des infrastructures et des réseaux de télécommunications suffisamment puissants. Il y a 20 ans, l’accès à la fibre optique et au haut débit mobile était encore embryonnaire en termes de déploiement sur le territoire français.

Aujourd’hui, la fibre et la 5G disposent d’un taux de couverture nettement plus élevé bien qu’il reste encore des zones blanches où patients et professionnels de santé ne peuvent pas recourir à la télémédecine. Les usages s’en trouvent donc facilités et amplifiés.

Ensuite, au-delà de la question des infrastructures, il faut encourager dès que possible l’utilisation de services de santé à distance. A cet égard, une avancée très intéressante vient d’être faite le 27 janvier dernier. La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié quatre référentiels pour aider les acteurs de santé à s’appuyer sur la télésurveillance médicale. Ces guides définissent les conditions de prescription de la télésurveillance, les spécifications techniques minimales requises pour les dispositifs médicaux numériques et accessoires de collecte, les conditions de distribution et d'utilisation, les professionnels impliqués, la qualification des professionnels exigée, l'organisation de la télésurveillance, les dispositions minimales nécessaires pour assurer la qualité des soins ainsi que le suivi et l'utilisation de la télésurveillance.

D'ici le 1er juillet, le remboursement de la télésurveillance médicale sera généralisé pour plusieurs pathologies (diabète, insuffisance rénale, cardiaque et respiratoire chronique). A brève échéance, les patients porteurs de prothèses cardiaques implantables seront également concernés par ce dispositif. Pour un professionnel de santé, cela permet d'interpréter à distance des données pour le suivi médical de son patient, voire d'adapter sa prise en charge. Ce suivi à distance peut permettre de détecter une aggravation de l'état de santé du patient et intervenir plus rapidement. Ces dispositifs sont de véritables atouts pour faire la preuve de l’intérêt immense du numérique dans la santé.

Future4care, catalyseur et accélérateur du progrès en santé numérique

Future4care a un rôle fondamental à jouer dans cet écosystème de la santé numérique. C’est d’ailleurs ce qui a conduit Generali à être un des quatre partenaires fondateurs (aux côtés de Sanofi, Orange et Capgemini) de cette initiative novatrice et puissante qui va contribuer à modéliser la santé du futur et à trouver de nouvelles solutions technologiques et des services innovants pour les patients. Le métier de l’assurance travaille statistiquement à partir d’un volume important de données anonymisées et d’un historique de plusieurs décennies qui pourront être mis à la disposition des startups pour alimenter leurs recherches de solutions.

Dans l’univers foisonnant des startups, Future4care agit comme un véritable catalyseur qui est en capacité d’identifier les projets de santé numérique les plus pertinents et prometteurs, de les soutenir pour accélérer leur développement et leur mise sur le marché au bénéfice des professionnels de santé et des patients.

Ensuite, Future4care est un creuset physique et virtuel d’échanges et de veille technologique qui va resserrer les liens entre de grands acteurs comme les quatre fondateurs impliqués dans la santé numérique, des start-ups qui pourront tester, fiabiliser et lancer des solutions concrètes et innovantes, et des acteurs du monde médical, des universités ou encore des associations de patients. L’idée est vraiment d’établir plus de ponts entre ces communautés qui en fin de compte, œuvrent toutes pour un objectif ultime : mieux prévenir pour mieux protéger la santé de chacun et mieux soigner pour mieux retrouver sa qualité de vie.

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